AHA News ¿Qué es la toma de decisiones compartida y cómo puede ayudar a los pacientes?

AHA News ¿Qué es la toma de decisiones compartida y cómo ayuda a los pacientes?

Tradicionalmente, muchas decisiones sobre el tratamiento médico quedaban en manos de los médicos: ellos decidían y los pacientes aceptaban.

Hoy en día, los profesionales de la salud están adoptando la idea de la toma de decisiones compartida, donde los pacientes se convierten en socios informados en sus elecciones. Un nuevo informe de la Asociación Americana del Corazón, publicado el lunes en la revista Circulation, podría ayudar a que ese concepto sea más común en cardiología.

El antiguo modelo de toma de decisiones es familiar para cualquiera que haya visto un drama médico clásico en la televisión, dijo Cheryl Himmelfarb, quien dirigió el panel de expertos que escribió el informe.

“Había un enfoque paternalista con el médico tomando las decisiones”, dijo Himmelfarb, profesora en la Escuela de Enfermería de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. “Como profesionales de la salud, ahora nos centramos en colocar al paciente en el centro de la atención, informándoles sobre sus opciones e involucrándolos en las decisiones del tratamiento. Involucramos a los pacientes preguntando: ‘¿Qué es importante para usted? ¿Y cuáles son sus prioridades y metas mientras hablamos de un plan de tratamiento?'”

El informe, emitido como un comunicado científico, explica la importancia de la toma de decisiones compartida, identifica barreras para su uso y resalta las brechas en la investigación al respecto.

“Creo que hay un reconocimiento sólido en la medicina estadounidense sobre la importancia del compromiso del paciente, no solo en su atención, sino en decidir qué tipo de atención y qué tipo de procedimientos van a recibir”, dijo el Dr. Larry Allen, profesor de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado en Aurora. “Y para involucrar óptimamente a los pacientes en ese proceso, necesitamos describir formas en las que el sistema de salud y los médicos como yo puedan involucrar mejor a esos pacientes en su atención.”

El concepto tiene sus raíces en la atención del cáncer en la década de 1980 y se ha extendido gradualmente a otros campos, dijo Allen, un cardiólogo que ayudó a escribir el comunicado.

La toma de decisiones compartida se presenta en muchas formas, dijo. “Una definición común que me gusta es que la toma de decisiones compartida es una reunión de dos expertos, donde el médico es el experto en cuestiones médicas y opciones de tratamiento disponibles”, mientras que el paciente es el experto en sus propios valores y preferencias.

Si se hace correctamente, dijo Allen, la conversación conduce a un enfoque personalizado del tratamiento que equilibra la mejor atención basada en evidencia con las metas del paciente.

Para ilustrar los diferentes enfoques para la toma de decisiones, utilizó el ejemplo de alguien con insuficiencia cardíaca que podría necesitar un desfibrilador cardioversor implantable, o ICD. Ese es un dispositivo que puede detectar un ritmo cardíaco irregular y peligroso y restablecer el ritmo normal del corazón mediante una descarga eléctrica.

Los médicos saben que una vez que la capacidad de bombeo del corazón cae por debajo de cierto umbral, aumenta el riesgo de muerte súbita por esas arritmias, dijo Allen. Entonces, históricamente, dijo, el médico podría haberle dicho a un paciente cuyo corazón había alcanzado ese umbral: “Sabes, tu corazón no ha vuelto a la normalidad con medicamentos. Así que te voy a enviar al electrofisiólogo porque necesitas obtener un ICD, porque podría salvarte la vida”. El paciente iría al electrofisiólogo, firmaría un formulario de consentimiento informado y obtendría un ICD.

“La toma de decisiones compartida va mucho más allá de eso”, dijo.

Con la toma de decisiones compartida, Allen programaría tiempo para explicar que si bien obtener un ICD es una opción razonable, también lo es no obtenerlo. Un equipo de atención podría utilizar recursos como folletos o videos para explicar el procedimiento y los riesgos, de modo que el paciente comprenda que si bien un ICD puede salvar su vida, no mejora la función del corazón ni les ayuda a sentirse mejor.

Para un médico, saber que durante cinco años, un ICD evitará siete muertes por cada 100 cirugías podría hacer que la implantación sea una elección fácil, dijo Allen. Pero “algunos pacientes podrían mirar eso y decir: ‘Bueno, esto es mucho pasar por ese beneficio'”, especialmente si su calidad de vida de base se ha visto disminuida por una enfermedad crónica.

En general, los beneficios de la toma de decisiones compartida son lo suficientemente claros como para que en algunos procedimientos cardíacos, incluidos los ICD, Medicare y Medicaid ya exijan a los médicos que lo incluyan si quieren ser remunerados.

Un estudio de 2017, publicado en la revista Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes y mencionado en el informe, encontró, por ejemplo, que las personas con enfermedad cardíaca que participaron en la toma de decisiones compartida tenían una mejor salud física y mental, una mejor adherencia a los medicamentos y tasas más bajas de hospitalización y uso de servicios de emergencia. Los pacientes también informaron una mejor comunicación con sus médicos.

Las líneas abiertas de comunicación significan que si un paciente tiene un problema, como un efecto secundario de un nuevo medicamento, pueden comunicarse y resolver el problema con su equipo de atención en lugar de simplemente dejar de tomar el medicamento, dijo Himmelfarb. “Cuando las personas están más involucradas en la toma de decisiones, entienden los pros y los contras de las diferentes opciones de tratamiento y es más probable que se adhieran al plan de tratamiento y continúen esa comunicación”.

PREGUNTA

La declaración científica sugiere que la toma de decisiones compartida también podría ayudar a reducir los sesgos implícitos o inconscientes entre los profesionales de la salud. “La toma de decisiones compartida promueve la equidad a través de que los pacientes y los médicos compartan la mejor evidencia disponible, así como las necesidades, valores y experiencias de los individuos y sus familias al tomar decisiones sobre la atención médica”, dijo Himmelfarb.

Pero según la declaración, hay una falta de investigación sobre cómo abordar mejor a los diferentes grupos culturales, y también se detallan otras barreras para una adopción más amplia de la toma de decisiones compartida.

Por un lado, muchos médicos pueden percibir que ya la practican. “Pero la investigación ha demostrado que a menudo no es así”, dijo Himmelfarb. También citan la falta de tiempo como una barrera, aunque la investigación muestra que la toma de decisiones compartida se puede lograr incluso dentro de las limitaciones de las visitas cortas a la clínica. Además, los modelos actuales de pago por las consultas médicas no siempre se alinean con los objetivos de la toma de decisiones compartida, agregó.

Y, según Himmelfarb, “realmente necesitamos más materiales de apoyo a la toma de decisiones de alta calidad que describan la evidencia de una manera fácil de entender para guiar las decisiones sobre condiciones cardiovasculares específicas”.

Allen dijo que, en última instancia, las decisiones médicas pueden ser “increíblemente complicadas”.

“A menudo, vemos pacientes que dicen: ‘Doctor, ¿qué harías por tu madre?’ Y a menudo digo que eso se debe a que el paciente se siente abrumado por la decisión”, dijo Allen.

Pero, según Allen, cuando puede tomarse el tiempo para explicar las opciones y el paciente trabaja para entenderlas, el paciente a menudo puede tomar una decisión basada en sus propias opiniones en lugar de simplemente seguir lo que él recomienda.

“Necesitamos involucrar a los pacientes en la toma de decisiones compartida y eso requiere esfuerzo por su parte”, dijo Himmelfarb. “Definitivamente es una calle de doble sentido”.

Los pacientes deben hacer preguntas, aclarar si no entienden algo y asegurarse de informar a su equipo de atención sobre sus metas y prioridades, así como sobre cosas que podrían dificultar el seguimiento de un plan de tratamiento.

Los miembros de la familia y otros cuidadores también son fundamentales en el proceso, dijo Himmelfarb. “Los pacientes deben sentirse muy cómodos al invitar e insistir en la participación de sus familiares, cuando sea apropiado, en cualquier momento que eso los haga sentir más cómodos”.

Hacer que la práctica funcione a mayor escala es un proceso en evolución, dijo Allen. “Creo que ya hemos avanzado mucho en la última década para mejorar la toma de decisiones compartida en general. Entonces, el informe reconoce que esto se ha vuelto común y trata de pasar del concepto a la acción”.

En última instancia, dijo, la toma de decisiones compartida puede garantizar que con todas las “increíbles nuevas tecnologías y tratamientos que tenemos en medicina, realmente se apliquen a los pacientes de una manera adaptada y significativa que cumpla con sus propios valores, metas y preferencias”.

American Heart Association News cubre la salud del corazón y el cerebro. No todas las opiniones expresadas en esta historia reflejan la posición oficial de la Asociación Americana del Corazón. Los derechos de autor son propiedad de la Asociación Americana del Corazón, Inc., y todos los derechos están reservados.

Por Michael Merschel, American Heart Association News