¿Vale la pena invertir en estos costosos nuevos medicamentos para el Alzheimer?

¿Merece la pena invertir en nuevos medicamentos caros para el Alzheimer?

Los nuevos medicamentos revolucionarios que eliminan las placas de beta-amiloide del cerebro están sacudiendo el campo de la investigación sobre la enfermedad de Alzheimer.

El hecho de que la deterioración mental de los pacientes se ralentice cuando toman medicamentos anti-amiloide es una prueba sólida de que las proteínas amiloides anormales son una de las causantes del Alzheimer, poniendo fin a décadas de debate sobre la llamada “hipótesis amiloide”.

“Estamos confirmando que el amiloide realmente es un componente del proceso de la enfermedad, y cuando se aborda, se observa un beneficio clínico significativo en las personas que lo mantienen en algunos de estos estudios”, dijo Rebecca Edelmayer, directora senior de compromiso científico de la Asociación de Alzheimer.

Pero los expertos en Alzheimer advierten que los pacientes y sus familias deben ser cautelosos con la exageración que rodea a medicamentos como Leqembi (lecanemab), Aduhelm (aducanumab) y donanemab (actualmente en ensayos clínicos).

Señalan que muchos pacientes no serán elegibles para tomar los medicamentos anti-amiloide.

Los medicamentos están dirigidos ahora a personas en las primeras etapas del Alzheimer o la demencia, y tienen efectos secundarios que impedirían su uso en personas que toman anticoagulantes o que tienen ciertos factores de riesgo genéticos.

Además, la capacidad limitada de los medicamentos para ralentizar la progresión del Alzheimer puede no valer la pena dada la necesidad de transfusiones continuas, RM, tomografías por emisión de positrones y otras pruebas a las que los pacientes tendrán que someterse durante el tratamiento, según los expertos.

“Este no es un medicamento sin efectos secundarios, barato o fácil de recetar”, dijo el Dr. Eric Widera, profesor de geriatría en la Universidad de California, San Francisco, sobre el donanemab, el último medicamento que ha causado sensación. “Este es un medicamento muy complejo que requiere una tremenda cantidad de monitoreo, y nuestros sistemas ni siquiera están preparados para eso, excepto en estos centros de memoria y envejecimiento muy especializados”.

De hecho, las preocupaciones de que los costosos medicamentos arruinarán a Medicare probablemente sean infundadas, dado que tan pocos pacientes de Alzheimer serán elegibles para el tratamiento anti-amiloide, dijo el Dr. Ronald Petersen, director del Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Clínica Mayo.

Se ha hablado mucho del costo anual de $26,500 para Leqembi y de $28,200 para Aduhelm.

Dependiendo de cómo se apliquen los criterios clínicos, “entre el 8% y el 18% de la población podría estar disponible para estos medicamentos”, dijo Petersen.

“Es mucho menos que aquellos que dicen que hay 6.7 millones de personas con enfermedad de Alzheimer en este país, que esto arruinará al mundo”, dijo. “Bueno, solo un pequeño subconjunto de esas personas será elegible para esto. Si bien puede ser costoso, no creo que sea tan dramático”.

Medicamentos que están marcando las últimas noticias

Julio ha sido testigo de algunos avances importantes en el tratamiento anti-amiloide.

A principios de este mes, Leqembi se convirtió en el primer medicamento para el Alzheimer en recibir la aprobación completa de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos, lo que lo hace elegible para la cobertura de Medicare.

Y donanemab superó tanto a Leqembi como a Aduhelm en los resultados del ensayo clínico de fase 3 presentados en Ámsterdam en la Conferencia Internacional de la Asociación de Alzheimer esta semana.

Los tres medicamentos son anticuerpos monoclonales que se adhieren a la beta-amiloide y ayudan a eliminar la proteína problemática del cerebro.

“Vimos que los participantes del estudio en la etapa más temprana de la enfermedad tuvieron un beneficio mayor, con una desaceleración del 60% en la disminución en comparación con el placebo”, dijo Edelmayer sobre el ensayo de donanemab. “Creo que casi la mitad, el 47%, de los participantes del estudio en las etapas tempranas de la enfermedad que recibieron donanemab no tuvieron progresión clínica en un año”.

Esas son personas que no progresaron a la siguiente etapa de la enfermedad, y, según ella, eso es significativo. “Eso realmente significa más tiempo para ellos en una etapa temprana del proceso de la enfermedad”, agregó Edelmayer.

Los resultados del ensayo de donanemab también aparecieron el 17 de julio en la prestigiosa revista Journal of the American Medical Association, pero una serie de editoriales acompañantes planteó preocupaciones persistentes sobre el costo, acceso y riesgos de seguridad asociados con los medicamentos anti-amiloide.

“Donanemab fue muy efectivo en la eliminación de su objetivo, la amiloide cerebral, pero el efecto clínico fue comparativamente débil”, escribieron Jennifer Manly y Kacie Deters, del Instituto Taub de Investigación sobre la Enfermedad de Alzheimer y el Envejecimiento Cerebral de la Universidad de Columbia y de la Universidad de California, Los Ángeles, respectivamente.

PREGUNTA

Aunque las placas de amiloide fueron eliminadas en el 80% del grupo de tratamiento con donanemab, Manly y Deters señalaron que la progresión de la enfermedad se retrasó aproximadamente cuatro meses durante el ensayo de 18 meses.

“Parece que en el estudio de 18 meses, se retrasó el declive entre un cuarto y medio año en toda la población que recibía donanemab”, dijo Widera, coautor de otro de los editoriales acompañantes. “Eso significa que en comparación con el grupo que recibía placebo, estabas mejorando entre un cuarto y medio año. Aún estás en declive, pero no parece tan rápido”.

Widera señaló que en una escala de Alzheimer, donanemab retrasó la progresión de la enfermedad en aproximadamente 3 puntos en una escala que va de 0 a 144 puntos.

“Parece haber un beneficio. Está haciendo algo. Simplemente no lo está haciendo en gran medida cuando miras esos números absolutos”, dijo Widera.

Pero Petersen argumenta que los números pequeños pueden significar un gran beneficio clínico. Por ejemplo, dijo, una persona con una temperatura de 98.6 está mucho mejor que una a 104, y eso en una escala que va desde los 32 grados de congelación hasta los 212 grados de ebullición.

Placas solo un factor

Petersen señaló otra medida tomada durante el ensayo de donanemab que abarca seis dominios de progresión de la demencia.

“Uno de los dominios es la memoria, y si lees la descripción de esa escala, en 0.5 dice que el olvido inconsistente causa algunas dificultades, olvido benigno”, dijo Petersen. “Si vas a 1.0, que es solo un pequeño cambio, ahora mi olvido es tan significativo que está interfiriendo con mis actividades diarias. Ya no puedo hacer mis actividades debido a mi falla de memoria. Bueno, para mí, eso es un gran problema, aunque sea solo un cambio de 0.5”.

Sin embargo, el hecho de que los medicamentos que eliminan eficientemente la amiloide del cerebro pero no producen beneficios más fuertes parece demostrar que el Alzheimer está impulsado por más que solo las placas, dijo Widera.

“Esto demuestra que la hipótesis de la amiloide juega un papel en el deterioro cognitivo porque cuando se elimina la amiloide, las personas mejoran”, dijo. “También en cierto sentido refuta la idea de que la amiloide por sí sola es increíblemente importante, porque lo que estás viendo es que a pesar de poder eliminar una gran cantidad de amiloide en el cerebro, solo ves un cambio de 3 puntos en esa escala de 144 puntos completa”.

Edelmayer estuvo de acuerdo, señalando que las proteínas tau anormales y otros factores también probablemente juegan un papel en el Alzheimer.

“Tenemos que seguir pensando en cómo abordaremos la enfermedad y cómo la atacaremos desde todos los ángulos”, dijo. “Creo que el campo reconoce que estos tratamientos de anticuerpos contra la amiloide son un primer paso para tratar estas enfermedades de la manera más efectiva posible, y es probable que veamos un enfoque combinado de tratamientos”.

Mirando hacia el futuro, “es posible que veas tratamientos anti-amiloide combinados con otros enfoques que apunten a la biología del tau, la inflamación, el sistema inmunológico, los vasos sanguíneos”, dijo Edelmayer.

No sin complicaciones

Muchos pacientes de Alzheimer no serán elegibles para estos medicamentos y aquellos que sean elegibles deberán pasar por algunas dificultades para recibirlos.

“Habrá un proceso para que las personas puedan iniciar el tratamiento”, dijo Edelmayer. “Deberán estar en la etapa adecuada de la enfermedad. Deberán tener la confirmación de tener la enfermedad de Alzheimer, con placas de beta-amiloide en el cerebro. Y ciertamente tendrán que realizar alguna imagen de resonancia magnética de referencia porque los tratamientos, como todos los tratamientos, tienen efectos secundarios”.

Eliminar el amiloide del cerebro aumenta el riesgo de que una persona sufra una hemorragia cerebral o un edema cerebral, como han demostrado los ensayos clínicos. Las resonancias magnéticas iniciales ayudarán a los médicos a seguir los cambios.

En el ensayo clínico de donanemab, aproximadamente el 24% de los pacientes que tomaban el medicamento sufrieron edema cerebral en comparación con el 2% del grupo placebo, y el 31% sufrió una hemorragia cerebral en comparación con el 14%, según señaló uno de los editoriales acompañantes de JAMA.

Tres personas murieron en el ensayo clínico de donanemab debido a sangrado y hinchazón cerebral relacionados con el medicamento, según los resultados.

Debido a esto, Widera dijo que no se recomienda el uso de estos medicamentos en personas que están tomando anticoagulantes para reducir su riesgo de sufrir un derrame cerebral o un ataque cardíaco, y hay muchos adultos mayores que toman este tipo de anticoagulantes.

Las personas que son portadoras del apolipoproteína E4 (APOE4), un factor de riesgo genético para el Alzheimer, también tienen un mayor riesgo de sufrir una hemorragia cerebral o un edema cerebral. El riesgo aumentado osciló entre el 23% y el 41% dependiendo del tipo de APOE4, en comparación con el 16% para aquellos que no son portadores de APOE4, señalaron los editorialistas.

“Si las personas son homocigotas para APOE4 [es decir, si heredaron el marcador de ambos padres], vamos a tener conversaciones muy serias con ellos sobre su mayor riesgo de sufrir efectos secundarios”, dijo Petersen. “Eso no significa que no los tratemos, pero vamos a tener conversaciones muy francas diciendo que existe una posibilidad aquí y que vamos a necesitar vigilarlos muy de cerca”.

¿Los riesgos superan los beneficios?

Petersen también dijo que los pacientes con Alzheimer también deben estar “generalmente sanos” para tomar estos medicamentos.

“La diabetes mal controlada, la hipertensión, el cáncer, ese tipo de cosas pueden mitigar su elegibilidad para los medicamentos”, dijo.

Para controlar los posibles efectos secundarios, es probable que los pacientes tengan que someterse a resonancias magnéticas y tomografías por emisión de positrones (PET) de manera regular, además de las infusiones mensuales o bisemanales de medicamentos, dijo Widera.

“Incluso en personas con demencia leve, no las devolverá a donde estaban hace uno o dos años. En el mejor de los casos, ralentizará la velocidad de su deterioro”, dijo. “Ahora, para algunas personas, eso es realmente importante para ellas, y están dispuestas a correr riesgos y a soportar resonancias magnéticas frecuentes, tomografías PET, infusión mensual de donanemab, dos veces al mes con lecanemab. Y para esas personas, puede valer la pena considerarlo”.

Para otros, no tanto.

“Para una gran cantidad de otras personas, incluidas aquellas que toman anticoagulantes y las que son homocigotas para APOE4, los riesgos probablemente parecen superar los beneficios”, dijo Widera.

Al principio, la Clínica Mayo planea ofrecer tratamiento anti-amiloide solo a pacientes que vivan dentro de un radio de 100 millas, ya que los médicos quieren seguir su progreso, dijo Petersen.

“No queremos enviarlos de vuelta a Mandan, Dakota del Norte, y decirles que su médico esté pendiente de los síntomas y los efectos secundarios”, dijo. “Queremos hacerlo aquí porque, en primer lugar, queremos aprender sobre ellos, y en segundo lugar, por la seguridad del paciente, queremos que nuestro neurorradiólogo examine las imágenes de resonancia magnética y que nuestro clínico evalúe los síntomas. Inicialmente, seremos bastante conservadores”.

Y eso lleva a una de las mayores preocupaciones de Widera: que otros centros médicos no sean tan rigurosos como Mayo.

“Este es un estudio de medicamentos altamente regulado en el que vemos estos beneficios y se supervisan de cerca los daños”, dijo sobre el ensayo clínico de donanemab. “Una vez que esto esté en circulación, ya no estará tan regulado. Y si las personas pueden recetar estos medicamentos sin ningún tipo de formación, sin establecer los sistemas adecuados para un buen seguimiento, me preocupa el resultado para las personas que los recibirán”.

Por otro lado, los editorialistas dijeron que esto también podría significar que las personas de bajos ingresos en áreas rurales que no pueden costear viajar a centros sofisticados no tendrán igual acceso al tratamiento anti-amiloide.

La Asociación del Alzheimer está dedicada a eliminar tales obstáculos y garantizar que el tratamiento con medicamentos esté disponible para cualquier persona que cumpla los requisitos, dijo Edelmayer.

“Asegurarse de que las personas tengan acceso a medicamentos que cambian la vida es algo en lo que la Asociación del Alzheimer apoya firmemente”, dijo. “Continuamos alentando la cobertura por parte de los Centros de Medicare y Medicaid y todos los demás proveedores de seguros para estos tratamientos, que realmente tienen como objetivo tratar una enfermedad mortal”.

Como con cualquier enfermedad mortal, las personas deberían tener opciones, agregó.

“Deberían tener la oportunidad de hablar con sus médicos y tener acceso a estos tratamientos, para que tengan la oportunidad de frenar la progresión de su enfermedad”, dijo Edelmayer. “Ese es nuestro objetivo”.

Más información

La Asociación de Alzheimer tiene más información sobre lecanemab.

FUENTES: Rebecca Edelmayer, PhD, directora senior de participación científica, Asociación de Alzheimer, Chicago; Eric Widera, MD, profesor de geriatría, Universidad de California, San Francisco; Ronald Petersen, MD, PhD, director, Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Clínica Mayo y Estudio del Envejecimiento de la Clínica Mayo, Rochester, Minn.; Journal of the American Medical Association, 17 de julio de 2023

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