El misterio de la terapia de coma insulínico

Mystery of insulin coma therapy

En las décadas de 1950 y 1960, a un paciente diagnosticado con esquizofrenia a menudo se le internaba en una ala especializada de un hospital llamada el ala de insulina. Allí, casi todos los días durante las próximas semanas o meses, se encontraban atados a una cama e inyectados con suficiente insulina como para inducirles un coma. El procedimiento a menudo causaba convulsiones lo suficientemente violentas como para provocar mordeduras en la lengua y huesos rotos. A veces, resultaba fatal.

“La tasa de mortalidad por insulina podría ser tan alta como el 5 por ciento”, dice Joel Braslow, MD, PhD, profesor de psiquiatría y ciencias del comportamiento en la UCLA. “Da lugar a preguntas como ‘¿por qué hicimos eso'”.

El caso más famoso de terapia de coma inducido por insulina fue el de John Nash, uno de los matemáticos más innovadores del mundo, ganador del Premio Nobel y esquizofrénico de por vida, cuya historia fue la base del libro y la película “Una mente brillante”. La enfermedad de Nash se caracterizaba por alucinaciones y delirios. Entre sus muchas fantasías, creyó durante años que estaba siendo perseguido por una camarilla de agentes soviéticos. En 1961, Nash fue ingresado en el hospital psiquiátrico de Trenton en Nueva Jersey, donde recibió terapia de coma inducido por insulina durante 6 semanas. Nash describió más tarde sus tratamientos como “tortura”.

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que afecta a aproximadamente 22 millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza por la incapacidad de percibir la realidad de manera precisa, entre muchos otros síntomas mentales, incluyendo la depresión. Solo se puede diagnosticar a través de la observación. Hoy en día, los síntomas suelen tratarse con medicamentos antipsicóticos para hacerlos menos intensos. Sin embargo, la enfermedad en sí siempre ha sido notoriamente difícil de tratar.

Aunque ahora se sabe que la terapia de coma inducido por insulina no tiene ningún valor terapéutico real, a mediados del siglo XX se había convertido en uno de los tratamientos más comunes. No era raro que los hospitales mentales como Trenton tuvieran un ala completa dedicada a ello.

Es difícil encontrar testimonios de primera mano sobre el tratamiento, en gran parte porque uno de sus efectos secundarios era la pérdida de memoria. Pero un antiguo paciente en Trenton recordó “la enfermedad, el sabor de sangre en mi boca … el dolor brumoso en mi cabeza … muy poco de ello es claro en retrospectiva, excepto la agonía de salir del shock cada día”. Nash culpó a la terapia de coma inducido por insulina de grandes lagunas en su memoria, al igual que el cantautor Townes Van Zandt, quien recibió el tratamiento como adolescente en un centro médico de la Universidad de Texas en Galveston.

“Es probable que haya habido algún daño cerebral debido a estos procedimientos”, dice Joanna Moncrieff, MD, profesora de psiquiatría crítica y social en University College London. “Algunas teorías tempranas sostenían que funcionaba porque inducía daño cerebral, pero en áreas que estaban inactivas. Mirando hacia atrás, resulta impactante creer que la gente creía que era algo sensato hacer”.

La terapia de coma inducido por insulina fue pionera por un médico vienés llamado Manfred Sakel, quien comenzó su carrera utilizando insulina para tratar a personas adictas a la morfina. Más tarde le contó a un colega que hizo el descubrimiento cuando accidentalmente indujo a uno de sus pacientes en un coma y milagrosamente curó la esquizofrenia del hombre. Sakel, quien tenía una reputación algo dudosa, afirmó que su procedimiento tenía una asombrosa tasa de éxito del 88 por ciento.

La terapia despegó. Para 1960, un artículo de una revista de enfermería la llamaba “un tratamiento antiguo … ampliamente considerado por muchos como la terapia más efectiva en la esquizofrenia”. No obstante, el artículo también señalaba los riesgos potencialmente mortales de “coma prolongado o irreversible … complicaciones pulmonares y trastornos cardiovasculares”. Había tantos, decía el autor, que “no es posible en este breve artículo discutir todas las complicaciones completamente”.

Sin embargo, a pesar de las desventajas y la aparición de estudios que mostraban que la terapia no tenía un valor médico real, hasta 1969, uno de los principales libros de texto de psiquiatría alababa la terapia de coma inducido por insulina como “un hito en el progreso psiquiátrico”.

Entonces, ¿por qué persistió la fe en el procedimiento durante tanto tiempo? ¿Y por qué tantos estudios tempranos mostraban que la terapia era efectiva? Parte de la respuesta radica en el estado de la psiquiatría a mediados del siglo XX. Los hospitales mentales abarrotados tenían una falta crónica de personal. Y prácticamente no había tratamientos médicos que ofrecieran alguna promesa de curar a los gravemente enfermos mentales. “Era un entorno desesperanzador”, dice Deborah Doroshow, MD, PhD, profesora auxiliar de medicina en la Escuela de Medicina Icahn y profesora adjunta de historia de la medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale.

Doroshow ha entrevistado a médicos que alguna vez utilizaron la terapia de choque de insulina. Ella dice que universalmente se sintieron menospreciados por el resto de la profesión médica, trabajando en un campo que describieron como “deprimente y bastante fútil”. Los médicos estaban desesperados por terapias reales. Hasta la década de 1930 en el Hospital Psiquiátrico de Trenton, donde Nash fue internado, un exsuperintendente llamado Henry Cotton rutinariamente hacía que los cirujanos les extrajeran los dientes, los ovarios, las trompas de falopio, los úteros, las glándulas tiroides y los bazo a los pacientes esquizofrénicos, creyendo que las infecciones en estas partes del cuerpo causaban enfermedades mentales. La terapia de coma insulínico parecía ofrecer una esperanza real. Y esa esperanza se reflejaba en los estudios iniciales optimistas que se basaban en las observaciones de los médicos de “mejoría” o “mejor” para evaluar el éxito.

Pero había otra razón muy poderosa por la que tantos médicos llegaron a adoptar la terapia de coma insulínico: los pacientes realmente mejoraban. Al menos eso parecía. Más tarde se demostró que esto era el resultado del tratamiento superior que recibían en general los pacientes de la sala de insulina. Como dijo Robert Garber, un psiquiatra del personal de Trenton que luego se convirtió en presidente de la Asociación Psiquiátrica Americana, en la biografía de Nash, A Beautiful Mind: “La unidad de insulina era la unidad más elitista del Hospital Estatal de Trenton… Tenía a los mejores médicos, las mejores enfermeras, los muebles más bonitos. Solo los pacientes jóvenes y con buena salud iban allí. Los pacientes de la unidad de insulina tenían dietas especiales, tratamiento especial, recreación especial… todo lo mejor que el hospital tenía para ofrecer se les brindaba”.

La ilusión de éxito finalmente se desvaneció con la aparición de ensayos controlados aleatorios, donde se tuvieron en cuenta factores como el cuidado y la selección de pacientes. “Fue como si el emperador estuviera desnudo”, dice Doroshow. “Los primeros ensayos con ECA mostraron que la terapia de coma insulínico no era mejor que no hacer nada”.

Y aunque parezca loco ahora el haber abrazado en su momento la terapia de coma insulínico, Braslow de UCLA dice que deberíamos mirar nuestro propio tratamiento de los enfermos mentales antes de juzgar demasiado duramente a los médicos del pasado. “Incluso en la década de 1930, durante la Gran Depresión, estábamos dispuestos a invertir grandes cantidades de recursos en la terapia de coma insulínico”, dice. “Hoy en día, simplemente abandonamos a esas personas en las calles o en las cárceles”.